Infertilidad Masculina
Descripción Infertilidad Masculina
- Anomalías urogenitales congénitas o adquiridas: problemas o cirugías de próstata, vasectomía.
- Radioterapia o quimioterapia.
- Tumores malignos.
- Infecciones del tracto urinario.
- Aumento de la temperatura escrotal (por ejemplo, como consecuencia de un varicocele)
- Alteraciones endocrinas.
- Anomalías genéticas.
- Factores inmunológicos.
En aproximadamente el 35% de los casos de subfertilidad masculina no se identifica una causa clara que explique las alteraciones en el seminograma. Esta situación se conoce como infertilidad masculina idiopática.
En estos pacientes no existe antecedente de enfermedades relevantes, la exploración física es normal y los estudios hormonales, genéticos y bioquímicos no muestran alteraciones. Sin embargo, el análisis del semen sí presenta anomalías en cantidad, movilidad o morfología de los espermatozoides.
Uno de los factores que ha cobrado importancia en los últimos años es la edad paterna avanzada, ya que se ha relacionado con un aumento progresivo de los problemas de fertilidad en el varón.
Evaluación del varón con subfertilidad
Todo hombre con dificultades para concebir debe someterse a un estudio completo que incluya:
- Historia clínica y reproductiva detallada
- Exploración física
- Seminograma
- Análisis hormonal
En función de cada caso, pueden añadirse pruebas más específicas como estudios avanzados de semen o pruebas de imagen.
El objetivo de esta evaluación es identificar la causa —cuando sea posible— y establecer el tratamiento más adecuado de forma individualizada, optimizando así las probabilidades de lograr un embarazo.
Síntomas de Infertilidad Masculina
La infertilidad se define como la ausencia de embarazo espontáneo tras un año de relaciones sexuales regulares en una pareja sexualmente activa y sin uso de métodos anticonceptivos.
En aproximadamente el 50% de las parejas con dificultades para concebir existe un factor masculino asociado, generalmente relacionado con alteraciones en el seminograma. Por este motivo, es fundamental que todos los hombres en parejas con infertilidad sean evaluados mediante un estudio médico adecuado.
Causas de Infertilidad Masculina
Las principales causas de las alteraciones que pueden producir infertilidad masculina son:
- Anomalías urogenitales congénitas o adquiridas, como por ejemplo traumatismos, problemas de próstata, la realización previa de una cirugía de próstata, vasectomía.
- Radioterapia o quimioterapia. El antecedente de radioterapia sobre el área genital o el retroperitoneo puede producir alteraciones de la espermatogénesis o disfunciones en la fase de emisión del semen. La quimioterapia, por otro lado, puede producir alteraciones en el seminograma o en los nervios periféricos que regulan la emisión de esperma.
- Tumores malignos.
- Infecciones del tracto urinario. Las infecciones pueden influir en la calidad y la emisión del líquido seminal y de los espermatozoides, pudiendo disminuir la probabilidad de embarazo.
- Aumento de la temperatura escrotal, por ejemplo como consecuencia de un varicocele.
- Alteraciones endocrinas. La disminución de la producción de testosterona o hipogonadismo puede producir de manera asociada la disminución de la producción de espermatozoides.
- Alteraciones genéticas. Algunas enfermedades genéticas, como la enfermedad de Klinefelter o la fibrosis quística, pueden empeorar -incluso anular- la posibilidad de embarazo.
- Factores inmunológicos.
En un tercio de casos no existe factor masculino que explique el empeoramiento de los parámetros del seminograma, lo que históricamente se ha denominado infertilidad masculina idiopática.
Estos hombres no tienen historia previa de enfermedades o infecciones que puedan afectar a la fertilidad, junto con una exploración normal y unos resultados de laboratorio normales. Sin embargo, el análisis del semen puede arrojar resultados anómalos.
El aumento de la edad paterna se ha demostrado como uno de los principales factores de riesgo asociados al aumento progresivo de frecuencia del factor masculino de infertilidad. De manera parecida ocurre con la edad materna. En ambos casos, a pesar de que es difícil trazar una línea, parece que la edad de cualquier de los dos progenitores por encima de 35 años es un factor de riesgo para la infertilidad.
Diagnóstico de la infertilidad masculina
Para hacer una buena aproximación diagnóstica, se debe realizar una evaluación paralela del estado de fertilidad de ambos miembros de la pareja, incluida la reserva ovárica de la mujer ya que esto podría determinar la toma de decisiones en términos de tiempo y estrategias terapéuticas.
Historia clínica y reproductiva
Deben evaluarse los factores de riesgo y los patrones de comportamiento y hábitos tóxicos que puedan afectar la fertilidad masculina. Estos son el estilo de vida, la historia familiar de cáncer de testículo, la comorbilidad (incluyendo enfermedades sistémicas como hipertensión, diabetes, obesidad, síndrome metabólico), las infecciones genitourinarias (incluyendo enfermedades de transmisión sexual), la historia de cirugía testicular y excluir cualquier otro tóxico potencial para las gónadas.
Los hallazgos típicos de un paciente con infertilidad incluyen:
- Anomalías del descenso testicular: criptorquidia uni o bilatera.
- Torsión testicular.
- Infecciones genitourinarias.
- Exposición a tóxicos ambientales o laborales.
- Medicaciones o fármacos que afecten a la función testicular, como anabolizantes o quimioterapia.
- Exposición a radiación o agentes citotóxicos.
Además de recoger los antecedentes personales, se evaluarán aspectos importantes como la duración de la subfertilidad o si se trata de primaria o secundaria.
Exploración física
Se realizará una exploración física focalizada, con especial atención a:
- Tamaño y consistencia testicular.
- Exploración de conductos deferentes.
- Presencia de varicocele (dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos).
- Presencia de signos de hipogonadismo
- Desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
El tamaño, textura y consistencia de los testículos deben ser tenidos en cuenta. En el día a día, el volumen testicular puede medirse mediante un orquidómetro de Prader, que sin embargo tiende a sobreestimar el tamaño cuando se compara con la exploración mediante ecografía.
El volumen testicular varía en función de varios factores como el área geográfica, factores raciales y medioambientales, aunque la media de volumen testicular en hombres sanos es de 20 ml, siendo algo menos (18 ml) en hombres infértiles.
También debemos evaluar los conductos deferentes, el tacto de los epidídimos y la presencia de varicocele. De la misma manera, se explora la anormalidad de los testículos, epidídimos y deferentes. Otras alteraciones a tener en cuenta son la presencia de fimosis, frenillo corto, nódulos fibróticos, epispadias e hipospadias.
Los hallazgos típicos en la exploración física de hombres con deficiencia testicular son el desarrollo anormal de caracteres sexuales secundarios, un volumen o consistencia testicular anormal, la presencia de masas testiculares, la ausencia de testículos, la presencia de ginecomastia (aumento del tejido mamario) y el varicocele.
Análisis de semen
Se solicitará un estudio funcional del semen (seminograma o espermiograma). Si el resultado es normal, no es preciso realizar más estudios al varón. En caso de se observen alteraciones, es necesario obtener un segundo seminograma confirmatorio.
Para su realización, se debe obtener todo el semen procedente del eyaculado tras un periodo de abstinencia de 3 a 5 días. Es importante recoger toda la muestra sin pérdidas, y entregarla en el laboratorio que va a realizar su análisis no más tarde de 1 hora tras su obtención.
Las alteraciones más frecuentemente observadas son las relativas a la concentración de espermatozoides, su morfología y su movilidad, pudiendo observarse combinaciones de las mismas. En caso de ausencia completa de espermatozoides, se denomina azoospermia, y no es necesario recoger una segunda muestra.
En los casos de azoospermia y la oligozoospermia (baja cantidad de espermatozoides en el semen) debe realizarse una evaluación hormonal incluyendo un análisis de testosterona total en suero y de la hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH).
Por otro lado, dependiendo de los hallazgos del seminograma, puede ser necesario estudiar factores genéticos que puedan establecer el diagnóstico (cariotipo, microdelecciones del cromosoma Y, gen de la fibrosis quística). En todo caso, se trata de una prueba que se realiza con un sencillo análisis de sangre.
La prueba de microdeleción del cromosoma Y se recomienda en hombres con concentraciones de esperma de < 5 millones de espermatozoides/mL, pero debería ser obligatorio en hombres con concentraciones de < 1 millón de espermatozoides/mL.
Por último, la ecografía-doppler testicular es una prueba necesaria para evaluar alteraciones morfológicas de los testículos, su tamaño y la presencia de nódulos y/o calcificaciones. El doppler nos permite apreciar la presencia y, en su caso, el grado de un varicocele.
El análisis del semen tiene tres niveles de profundidad:
1.- Análisis básico:
Se realiza un recuento del número de espermatozoides con la mayor precisión posible -incluso a niveles muy bajos de espermatozoides-. Dado que el número total de espermatozoides tiene mayor valor pronóstico que la concentración de espermatozoides, es necesario medir de manera precisa el volumen del eyaculado. También se determina la movilidad de los espermatozoides asignándoles un grado de la A a la D (progresivos rápidos, progresivos lentos, no progresivos, no móviles). La presencia de espermatozoides progresivos rápidos es un factor clínicamente muy importante.
También se recomienda la determinación de la forma de los espermatozoides (criterios de Tygerberg) tras tinción de Papanicolau.
2.- Análisis extendido:
Se realiza la determinación de leucocitos y otros marcadores de inflamación del tracto genital, anticuerpos, determinación del índice de defectos múltiples espermáticos, secuencia de eyaculación, detección de aneuploidia, bioquímica seminal y fragmentación del DNA.
3.- Análisis avanzado:
Este es necesario, particularmente, en hombres con parejas con abortos recurrentes y con infertilidad de causa desconocida. Algunos estudios sugieren que el DNA de estos pacientes podría estar dañado, conduciendo así a la incapacidad para la fertilización y/o la presencia reiterativa de abortos.
Tratamientos y Tecnología para la infertilidad masculina
El tratamiento dependerá de los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas.
Tratamientos no invasivos
Tratamientos hormonales
Se utilizarán tratamientos hormonales sustitutivos en casos de hipogonadismo hipogonadotrópico (hipogonadismo secundario), incluidas las causas congénitas.
Las causas congénitas deben tratarse con una combinación de gonadotropina coriónica humana (hCG) y hormona foliculoestimulante (FSH) o con hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en pulsos mediante terapia de bomba para estimular la espermatogénesis.
Nunca se debe usar terapia con testosterona para el tratamiento de la infertilidad masculina.
Tratamiento del varicocele
El varicocele (dilatación de las venas que drenan en testículo) es una causa de alteración de la fertilidad en el varón.
Es necesario tratarlo en los siguientes casos:
- Varicocele en adolescentes con reducción del volumen testicular y evidencia de disfunción testicular progresiva.
- Hombres infértiles con un varicocele clínico, parámetros seminales anormales y una infertilidad de otro modo para mejorar las tasas de fertilidad.
No se recomienda tratar el varicocele en hombres infértiles que tienen un análisis de semen normal y en hombres con un varicocele subclínico.
La varicocelectomía microquirúrgica es la técnica de elección y además puede considerarse en hombres con fragmentación elevada del ADN y con infertilidad inexplicable o que han sufrido el fracaso de técnicas de reproducción asistida incluyendo pérdidas recurrentes de embarazo, fallos de embriogénesis e implantación.
En ROC Clinic, realizamos la varicocelectomía microquirúrgica, que a través de una mínima incisión sobre el pubis permite seccionar las venas dilatadas que están provocando el cuadro. La utilización del microscopio, además de permitir evaluar las estructuras con mayor precisión, disminuye las posibles complicaciones del procedimiento y ha demostrado tener las mejores tasas de resolución del varicocele y de mejora de la calidad del semen.
Tratamientos invasivos
Azoospermia obstuctiva
Es la forma menos común de azoospermia, que aparece en el 20-40% de total. Generalmente se trata de hombres con FSH normal. testes de tamaño normal y aumento del epidídimo. El deferente puede estar ausente a nivel unilateral o bilateral, y la obstrucción puede darse a varios niveles (intratesticular, epididimaria, deferencial, conductos eyaculatorios).
El tratamiento será esencialmente quirúrgico, tratando de diagnosticar el nivel de obstrucción y, si es posible, solucionándolo. En caso de no ser posible el siguiente paso sería la obtención de espermatozoides para terapia de reproducción asistida.
Azoospermia no obstructiva
Se define por la ausencia de espermatozoides con un volumen eyaculado normal en el seminograma, que debe repetirse en al menos 2 ocasiones. La causa puede ser un problema en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal o una enfermedad testicular. Es esencial tratar de buscar siempre la causa de la enfermedad.
La mejor opción de tratamiento es la detección y toma de espermatozoides vivos directamente de los testículos. Este tratamiento forma parte de las terapias de reproducción asistida.
Técnicas de reproducción asistida
Existen diversos pasos que hay que realizar para completar un ciclo de reproducción asistida. En primer lugar, se estimula farmacológicamente a la mujer a producir múltiples folículos ováricos, mientras por otro lado se inhibe el ciclo menstrual. Cuando dichos folículos han alcanzado el grado de desarrollo adecuado, se administra medicación para madurar los óvulos, que son posteriormente seleccionados y extraídos. Tras la obtención de material genético del hombre, se realiza la fertilización mediante FIV (fecundación in vitro) o ICSI. Posteriormente, se impantan los embriones en el útero tras decidir cuál es el mejor momento para el implante de los embriones en el endometrio.
Existen varias ténicas de reproducción asistida:
- Inseminación intrauterina. Se adminstra el semen de la pareja o del donante directamente en el útero, tras haber estimulado o no la ovulación, en el momento óptimo del ciclo menstrual. Es necesaria una adecuada calidad del semen y que la mujer tenga menos de 40 años para que las opciones de éxito sean favorables.
- Fertilización in vitro. Se realiza la estimulación ovárica, almacenándose los óvulos mediante una punción guiada por eco. Los óvulos, una vez procesados, se unen al esperma del hombre, y el resultado es incubado durante 2-3 días en cultivos, y los embriones resultantes posteriormente implantados intraútero.
- Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) Se realiza la inyección de un solo espermatozoide directamente dentro del óvulo. La diferencia entre la fertlización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es el método que se usa para conseguir la fertilización. Mientras que en la fertilización in vitro los oocitos se mezclan con el semen en una placa de Petri y los fecundan naturalmente, en la ICSI se inyecta un espermatozoide seleccionado a través de una micropipeta. Actualmente es la técnica de reproducción asistida más empleada.