Cáncer de vejiga
El cáncer de vejiga es el quinto tipo de cáncer más frecuente en España.
Se diagnostican aproximadamente 23.000 nuevos casos al año y provoca alrededor de 4.500 fallecimientos. Un diagnóstico adecuado, un tratamiento personalizado y un seguimiento periódico son fundamentales para lograr una evolución favorable.
¿Qué es el cáncer de vejiga?
El cáncer de vejiga es una enfermedad que se origina en la capa interna que recubre la vejiga, la cual también está presente en los uréteres y se extiende hasta los riñones. Por este motivo, es fundamental realizar un control periódico del tracto urinario superior —desde la vejiga hasta los riñones— para detectar posibles recaídas o la aparición de nuevos tumores en esta zona.
Afortunadamente, la mayoría de estos tumores (alrededor del 75% de los casos) se diagnostican en un estadio no músculo-invasivo, es decir, cuando aún no han alcanzado el músculo de la vejiga, conocido como músculo detrusor. Sin embargo, uno de los principales desafíos de este tipo de cáncer es su elevada tasa de recurrencia y progresión, lo que significa que el tumor puede reaparecer y, en algunos casos, llegar a invadir el músculo.
Por ello, es imprescindible realizar revisiones periódicas incluso después de haber recibido tratamiento, como los lavados intravesicales mediante instilaciones de quimioterapia o inmunoterapia con BCG (bacilo de Calmette-Guérin) administradas a través de sonda.
Sobre la vejiga
¿Cómo se forma el cáncer de vejiga?
El cáncer se caracteriza por el crecimiento de células anormales que se dividen y se multiplican de forma descontrolada. A diferencia de las células normales, que siguen un ciclo programado de crecimiento y muerte, las células cancerosas pierden la capacidad de desaparecer y continúan proliferando, formando masas denominadas tumores.
En el caso del cáncer de vejiga, la transformación de células normales en cancerosas suele originarse en el urotelio. Afortunadamente, en la mayoría de los casos se diagnostica antes de que el tumor atraviese el urotelio y la capa subyacente, la lámina propia, sin llegar a invadir el músculo. Estos se conocen como tumores no músculo-infiltrantes de vejiga. Aunque son tumores malignos, su localización les confiere un carácter no invasivo, ya que no han alcanzado la capa muscular.
Por el contrario, los tumores que invaden el músculo vesical, denominados tumores músculo-infiltrantes, presentan un mayor riesgo y requieren tratamientos más complejos y agresivos.
Se considera que un cáncer es recurrente cuando reaparece tras haber sido tratado. Esta recurrencia puede ser local, en la misma zona o en áreas cercanas, o a distancia, en forma de metástasis hacia otros órganos o huesos.
Síntomas de Cáncer de vejiga
Los principales síntomas del cáncer de vejiga pueden variar según la etapa de la enfermedad y el tipo de cáncer, pero generalmente incluyen:
1. Hematuria (sangre en la orina)
- Es el síntoma más común del cáncer de vejiga. La sangre en la orina puede ser visible a simple vista (hematuria macroscópica) o detectarse solo mediante un análisis de orina (hematuria microscópica).
- La orina puede verse rosada, rojiza o color marrón oscuro.
La presencia de hematuria (sangre en la orina) no confirma por sí sola la existencia de un cáncer de vejiga, ya que puede deberse a múltiples causas, como una infección de las vías urinarias.
No obstante, ante la aparición de hematuria, es fundamental descartar la presencia de un cáncer de vejiga debido a su potencial gravedad. Para ello, es necesario realizar estudios específicos que permitan confirmar el diagnóstico o identificar otras posibles patologías.
2. Escozor o ardor al orinar
- Los pacientes pueden experimentar dolor o una sensación de ardor durante la micción, que a veces se confunde con una infección urinaria.
3. Necesidad frecuente de orinar
- Aumento de la frecuencia urinaria, incluso si la vejiga no está completamente llena. Puede haber una sensación constante de tener que orinar, pero en pequeñas cantidades.
4. Cualquier otro tipo de problemas o cambios en la dinámica miccional
5. En etapas avanzadas o con diseminación a otros órganos del cáncer de vejiga pueden aparecer otros síntomas como:
- Dolor abdominal.
- Masa abdominal palpable.
- Pérdida de apetito y peso.
- Cansancio y debilidad.
- Dolor de espalda.
- Retención de orina.
Ante la aparición de cualquiera de estos síntomas es recomendable consultar con su médico o urólogo.
Causas de Cáncer de vejiga
La edad, el tabaquismo y la exposición a sustancias químicas como pinturas industriales y tintes constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de vejiga.
Además, los pacientes con sondajes crónicos o con litiasis urinaria pueden presentar un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vejiga, especialmente del subtipo escamoso, debido a la presencia prolongada de un cuerpo extraño en el interior de la vejiga.
La edad
El cáncer de vejiga es más frecuente en personas a partir de los 50 o 60 años, aunque también existen casos en gente más joven.
El tabaco
El tabaquismo es responsable de aproximadamente el 50% de los casos de cáncer de vejiga, tanto en hombres como en mujeres.
Las personas fumadoras tienen al menos tres veces más probabilidades de desarrollar este tipo de cáncer en comparación con quienes no fuman.
Aspectos ambientales y ocupacionales
Existen determinadas sustancias químicas industriales asociadas al cáncer de vejiga, como las aminas aromáticas utilizadas en algunas industrias de colorantes. Las personas expuestas a la fabricación de goma, cuero, textiles, pinturas y tintes presentan un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad.
Cuando se combinan factores como el tabaquismo y la exposición laboral a este tipo de sustancias, el riesgo de padecer cáncer de vejiga aumenta de forma significativa
Irritación e infección crónica de la vejiga
La esquistosomiasis
Una infección con parasito que puede penetrar la vejiga, también supone un factor de riesgo para el cáncer de vejiga del subtipo escamoso, principalmente en países donde este parásito es común: África y Oriente Medio, sobre todo.
Uso prolongasdo de ciclofosfamida
El uso prolongado del medicamento de quimioterapia ciclofosfamida (Cytoxan®) puede irritar la vejiga y aumentar el riesgo de cáncer de vejiga. A las personas que toman este medicamento se les pide que beban mucha agua para ayudar a proteger la vejiga de la irritación.
La radiación
Las personas que reciben tratamientos con radiación a la pelvis tienen más probabilidades de padecer cáncer de vejiga.
No beber suficiente líquido
Las personas que no beben suficiente líquido a diario, especialmente agua, pueden desarrollar cáncer de vejiga con mayor probabilidad, posiblemente porque vacían su vejiga con menor frecuencia haciendo que algunas sustancias químicas permanezcan más tiempo en su interior.
La raza
Aunque se desconocen las razones en profundidad, las personas de raza blanca son más propensas a padecer cáncer de vejiga que las personas de raza negra.
Antecedentes familiares y genética
- Mutación del gen de retinoblastoma (RB1) puede aumentar el riesgo de cáncer de vejiga.
- Enfermedad de Cowden, causada por mutaciones en el gen PTEN, también puede aumentar la probabilidad de padecer cáncer de vejiga.
- Síndrome de Lynch, también conocido como cáncer colorrectal hereditario no poliposo o HNPCC, pueden aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer de vejiga, así como de otros cánceres del tracto urinario.
Diagnóstico del cáncer de vejiga
El 75% de los cánceres de vejiga se diagnostican en un estadio no músculo invasivo, es decir, cuando el tumor aún no ha alcanzado el músculo de la vejiga. Esto permite conservar la vejiga en la mayoría de los pacientes mediante la aplicación de diferentes tratamientos adyuvantes.
Aun así, es necesario realizar controles periódicos, debido al carácter recurrente y progresivo de este tipo de tumor.
Para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de vejiga se emplean diversas pruebas complementarias:
1. Análisis de sangre
2. Análisis de orina
3. Citología urinaria
Consiste en la evaluación anatomopatológica de las células vesicales que se desprenden en la orina.
4. Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen como ecografías, escáneres o cistoscopias, que consiste en la introducción una cámara (cistoscopio) a través de la uretra para la visión directa del interior de la vejiga. Esta última es más invasiva e incómoda para el paciente.
5. Bladder Epicheck®
Como alternativa, disponemos de un test no invasivo: el test de metilación de ADN Bladder Epicheck®, que permite disminuir la intensidad de citoscopias y la necesidad de esas pruebas invasivas. Se trata de un test cómodo para el paciente, pues solamente hay que entregar una muestra de orina.
El kit epigenético Bladder Epicheck® se trata de una prueba por PCR que analiza el ADN presente en la orina y estudia la metilación del ADN de 15 marcadores específicos de los tumores vesicales. Si el resultado es negativo, el test descarta la presencia de tumores vesicales agresivos con más de un 99% de precisión.
Biopsia de próstata:
Consiste en la inserción de una aguja fina en la próstata con la intención de extraer parte de su tejido celular y analizarlo. Este análisis permite confirmar o descartar la presencia de células cancerosas en la próstata.
6. Análisis de factores de riesgo
En el proceso de diagnóstico, preguntamos al paciente si tiene algún factor de riesgo para padecer cáncer de vejiga como tabaquismo o exposición a agentes químicos.
7. Valoración anatomopatológica
Si se detecta un tumor, es fundamental valorar aspectos como su tamaño, número, localización, apariencia, grado de invasión y características celulares.
A través del estudio anatomopatológico se determina si el tumor es no músculo-invasivo, es decir, si no ha alcanzado el músculo detrusor de la vejiga, o si, por el contrario, es músculo-invasivo, lo que implica que ha llegado a la capa muscular (aproximadamente en el 25% de los casos).
En función de esta clasificación se establece el tratamiento más adecuado, permitiendo conservar la vejiga en la mayoría de los casos no músculo-invasivos, mientras que en los casos con invasión muscular suele ser necesario realizar una cistectomía (extirpación de la vejiga).
8. UroTAC
Tratamientos del cáncer de vejiga
Una vez diagnosticado el cáncer de vejiga, se seleccionarán las distintas opciones de tratamiento en función de las características del tumor, el estadio de la enfermedad y otros factores, como la edad o el estado general de salud del paciente.
Tratamientos para el cáncer de vejiga no musculoinvasivo
Resección transuretral de vejiga
Cuando el tumor se encuentra en una fase inicial o superficial, puede tratarse mediante una resección transuretral de vejiga (RTU). Este procedimiento quirúrgico se utiliza tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del cáncer de vejiga.
Para su realización, se introduce un resector transuretral en la vejiga a través de la uretra, mediante un procedimiento endoscópico. Una vez en el interior, se lleva a cabo una exploración visual (cistoscopia) para identificar las lesiones tumorales o áreas sospechosas. Posteriormente, se procede a la resección del tejido tumoral mediante el uso de energía eléctrica, que permite cortar y cauterizar el tejido afectado.
Además, este procedimiento permite obtener muestras del tumor para su análisis anatomopatológico y su posterior estadificación.
Generalmente, se realiza bajo anestesia raquídea, aunque puede adaptarse según las necesidades del paciente y la valoración del equipo de anestesia. Asimismo, se administra profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de infecciones.
La intervención finaliza con la colocación de una sonda vesical conectada a un sistema de lavado continuo con suero fisiológico, con el fin de prevenir la formación de coágulos.
La duración de la cirugía suele oscilar entre 30 y 90 minutos, en función del número, tamaño y localización de los tumores, y el tiempo de hospitalización suele ser de 1 a 2 días.
Quimioterapia intravesical
Inmunoterapia intravesical
La inmunoterapia es el uso de medicamentos que ayuden al sistema inmunitario a reconocer y destruir las células cancerosas y evitar que el cáncer se reproduzca y progrese.
En ocasiones, tras la resección transuretral de vejiga, puede administrarse inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una bacteria atenuada que puede ayudar a provocar una respuesta inmunitaria cuando cáncer de vejiga no es infiltrante. Se administra directamente en la vejiga por sonda vesical o catéter con el objetivo de prevenir recidivas tumorales o progresión de tumores previos a estadios más avanzados.
Para determinar si el paciente precisa estas terapias se tienen en cuenta varios agentes: estadio local, grado tumoral, tamaño de las lesiones extirpadas, historia de recurrencias previas o presencia de carcinoma in situ asociado, así como el estado general del paciente y una evaluación del resto de patologías que presenta.
Por lo general, las instilaciones de BCG se realizan una vez a la semana durante seis semanas en el período de inducción y luego se realizan varios refuerzos en tandas de tres semanas con frecuencia variable durante un mínimo de un año y un máximo de tres años (período de mantenimiento).
Tratamientos para el cáncer de vejiga musculoinvasivo
Cistectomía radical y cirugía reconstructiva
En primer lugar, se realiza una resección transuretral vesical (RTU) para determinar si el tumor ha infiltrado la capa muscular. Una vez confirmado el diagnóstico, puede indicarse una cistectomía radical (extirpación de la vejiga) con intención curativa.
En los hombres, esta cirugía incluye la extirpación de la vejiga, la próstata y las vesículas seminales. En las mujeres, implica la extirpación de la vejiga, el útero, los ovarios, el cuello uterino (cérvix) y parte de la vagina. En ambos casos, también se realiza la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos.
Durante la misma intervención, es necesario crear una derivación urinaria, es decir, una nueva vía para almacenar y eliminar la orina. Existen diferentes técnicas que deben valorarse de forma individualizada. Entre las más utilizadas se encuentran la neovejiga, que consiste en crear una nueva vejiga a partir de un segmento de intestino; la ureterostomía cutánea, en la que los uréteres se conectan directamente a la piel del abdomen; y la ureteroileostomía cutánea, que consiste en unir los uréteres a un segmento intestinal que permite la salida de la orina a través de un estoma en la piel.
Esta cirugía puede realizarse mediante abordaje abierto, laparoscópico —utilizando una cámara que permite intervenir con pequeñas incisiones— o robótico, que ofrece mayor precisión, control y menor invasividad en procedimientos complejos.
Aunque la cistectomía radical se indica principalmente en el tratamiento del cáncer de vejiga músculo-invasivo, también puede ser necesaria en tumores no músculo-invasivos que no responden a otros tratamientos.
Preservación de la vejiga mediante tratamiento trimodal o multimodal
En pacientes cuidadosamente seleccionados con cáncer de vejiga infiltrante, ya sea por presentar tumores con características favorables o por no ser candidatos adecuados para una cistectomía, puede considerarse la posibilidad de conservar la vejiga mediante un tratamiento combinado de resección transuretral vesical (RTU), quimioterapia y radioterapia.
Este abordaje se conoce como tratamiento trimodal y, antes de indicarlo, es imprescindible realizar una valoración exhaustiva tanto de las características del tumor como de la situación clínica del paciente, dentro de un comité multidisciplinario.
Quimioterapia sistémica
Se trata de la administración de medicamentos de quimioterapia por vía oral o intravenosa. Estos fármacos pasan al torrente sanguíneo y se distribuyen por todo el organismo, actuando sobre las células cancerosas que se encuentran alejadas del tumor principal, es decir, aquellas que se han diseminado fuera de la vejiga. Este enfoque se conoce como quimioterapia sistémica.
Muchos de los medicamentos utilizados en la quimioterapia intravesical también se emplean en la quimioterapia sistémica. Entre los más utilizados se encuentran el cisplatino, la gemcitabina, el carboplatino y el esquema MVAC, que combina metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino.
Este tratamiento puede administrarse tras la cistectomía en pacientes con afectación de la grasa perivesical, órganos cercanos o ganglios linfáticos, así como en aquellos que presentan metástasis en el momento del diagnóstico y no han sido intervenidos. La inmunoterapia, que consiste en el uso de fármacos que estimulan al sistema inmunitario para reconocer y destruir las células tumorales, se utiliza habitualmente como segunda línea de tratamiento cuando la enfermedad progresa a pesar de la quimioterapia, aunque cada vez existe más evidencia que respalda su uso en fases más tempranas.
En algunos casos, la quimioterapia se administra antes de la cirugía con el objetivo de reducir el tamaño del tumor en pacientes sin afectación ganglionar ni metástasis a distancia; esto se conoce como tratamiento neoadyuvante. También puede administrarse después de la cirugía para eliminar posibles células tumorales residuales, lo que se denomina tratamiento adyuvante.
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de cada paciente y de la dosis administrada, pudiendo incluir fatiga, mayor riesgo de infecciones, náuseas, vómitos, caída del cabello, pérdida de apetito y diarrea. Estos efectos suelen ser temporales y tienden a desaparecer una vez finalizado el tratamiento.
Radioterapia:
La radioterapia utiliza rayos de intensidad modulada como parte de tratamiento multimodal para destruir las células cancerosas que no se detectaron durante la cirugía o como tratamiento paliativo de la hematuria incoercible (sangrado que no puede ser contenido).
La combinación de radioterapia y quimioterapia después de la cirugía transuretral de la vejiga en ocasiones puede erradicar en cáncer sin necesidad de recurrir a la cistectomía.