Fístula Urinaria
¿Qué es una fístula urinaria?
Una fístula urinaria es una comunicación anómala entre la vejiga o la uretra y el exterior (la piel) o con otras cavidades, generalmente la vagina o el recto. Estas comunicaciones pueden clasificarse en distintos tipos, como uretrovaginal, vesicovaginal, ureterovaginal o vesicouterina.
Se trata de una patología poco frecuente cuyos síntomas más habituales incluyen escapes involuntarios de orina, infecciones urinarias recurrentes y, en algunos casos, la emisión de orina por el recto o la presencia de heces (fecaluria) o gas (neumaturia) a través de la uretra. El tratamiento tiene como objetivo corregir esta comunicación anómala, restableciendo la integridad de los órganos implicados y mejorando la calidad de vida del paciente.
En los hombres, la causa más frecuente de fístula urinaria es la cirugía prostática o rectal, como complicación del tratamiento del cáncer de próstata o de recto, aunque también puede aparecer tras otros procedimientos sobre la próstata o el aparato digestivo.
En las mujeres, puede desarrollarse tras el parto, en relación con tumores ginecológicos (útero, ovarios o vagina), tras intervenciones por incontinencia urinaria, colocación de mallas para prolapso o cirugía de divertículos uretrales. En ambos sexos, también puede ser consecuencia de tumores digestivos (recto o sigma) o de tratamientos como la radioterapia.
El tratamiento quirúrgico debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que incluya urólogos, especialistas en cirugía colorrectal y expertos en cirugía reconstructiva. Se recomienda que estos casos sean tratados en centros con experiencia en este tipo de patología.
El abordaje quirúrgico dependerá de la localización, el tamaño de la fístula, los antecedentes del paciente y los órganos implicados. Las vías más habituales son la vaginal en mujeres y la perineal en hombres, aunque en casos complejos puede ser necesario un abordaje abdominal, ya sea laparoscópico o abierto.
En situaciones muy seleccionadas, la inyección de determinados compuestos en el trayecto fistuloso puede mejorar los síntomas, aunque generalmente se trata de una solución temporal o parcial.
En la mayoría de los pacientes, y siempre que no existan antecedentes de radioterapia, es posible lograr la curación con una única intervención. No obstante, factores como la duración de la fístula, su causa o el tipo de cirugía realizada pueden influir en los resultados.
Tras la intervención, suele ser necesario colocar una sonda urinaria y, en algunos casos, una sonda suprapúbica. Estas se mantienen habitualmente entre 2 y 4 semanas, hasta que se produce la correcta cicatrización. Antes de su retirada, se realiza una prueba con contraste (uretrocistografía) para confirmar el cierre de la fístula.
Complicaciones
Las posibles complicaciones más comunes son la reaparición de la fístula o la lesión de órganos vecinos. Existe la posibilidad de sangrado que muy ocasionalmente necesite transfusión o reintervención quirúrgica urgente.
La alternativa de no operar es válida, pero obliga al paciente al uso de absorbentes (pañales, compresas…) o a llevar una sonda de forma permanente con sus posibles complicaciones asociadas (sangrado, infección, mala tolerancia).
Síntomas de Fístula Urinaria
Las fístulas urinarias tienen un gran impacto sobre la calidad de vida de la persona que lo padece. Entre los principales síntomas que produce se hallan:
- Pérdida involuntaria de orina.
- Expulsión de aire con la orina en relación a la comunicación con el tubo digestivo.
- Infecciones de orina de repetición.
- Emisión de orina por el ano.
- Expulsión de heces por la uretra (fecaluria). La fuga de heces en la orina ocurre en el 40% de los pacientes). El flujo en la fistula ocurre más en la dirección del intestino a la vejiga.
- Fuga de gases por la uretra (neumaturia). La fuga de gases por la orina se da en más de la mitad de los casos (50%-60%,) pero también puede ser causada por infecciones por organismos que producen gas, especialmente en pacientes con diabetes o que se han hecho procedimientos en el tracto urinario, o en pacientes con diverticulitis.
- Dolor arriba del hueso púbico.
- Irritación crónica de la piel.
- Olor desagradable.
Causas de Fístula Urinaria
Normalmente, el sistema urinario está completamente separado del canal alimentario. Cuando aparecen las fistulas urinarias pueden ser el resultado de:
- Una malformación al nacer (congénita) por la separación incompleta de los dos sistemas durante el desarrollo del embrión.
- Una cirugía prostática: como complicación del tratamiento del cáncer de próstata, especialmente tras una prostatectomía radical. Aunque otros procedimientos sobre la próstata también pueden producirla en menor medida.
- Una cirugía de colon.
- Tumores digestivos (recto, sigma).
- Radioterapia.
- Inflamación, como la causada por la diverticulitis (enfermedad intestinal inflamatoria) o por la enfermedad de Crohn. Las fístulas por enfermedad diverticular son más comunes en los hombres.
- Infecciones.
- Traumatismo o cuerpo extraño.
- Intervenciones de incontinencia urinaria, colocación de mallas para prolapso o extirpación de divertículos uretrales.
- Tumores ginecológicos de útero, ovarios o vagina.
- Parto.
Diagnóstico de la fístula urinaria
Según los síntomas mostrados por el paciente y su historia médica, se procederá a realizar las pruebas diagnósticas precisas.
Tomografía computarizada de la fístula:
Se trata de un método de diagnóstico por imágenes que utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo. Permite visualizar la presencia de gas dentro del interior de la vejiga, o las vías de la fistula en sí, cuando se hace el examen con contraste.
La radioscopia:
Es otra técnica de diagnóstico a través de imagen que utiliza rayos X para obtener imágenes a tiempo real de las estructuras internas del paciente. Permite diagnosticar la enfermedad primaria como diverticulitis o enfermedad de Crohn.
Examen de enema de contraste y la colonoscopia:
Pueden ayudar en la evaluación de los análisis para la enfermedad del colon.
La cistoscopia:
Este examen puede diagnosticar la mayoría de los casos. Consiste en examinar el revestimiento de la vejiga y la uretra (conducto que lleva la orina hacia afuera del cuerpo) a través de un citoscopio, que es un tubo hueco con una lente que se introduce a través de la uretra.
Biopsia:
En ocasiones se hace también una biopsia para ver si hay alguna enfermedad en el intestino, cuando se sospecha de cáncer.
La prueba de Bourne y el test de semillas de amapola:
Para este test, los pacientes han de consumir las semillas de amapola y luego hacerse un examen de orina. Si se encuentran partículas de las semillas en la orina, la prueba es positiva y se diagnostica una fistula, aunque no dice dónde está la fistula ni tampoco evalúa la pared del intestino.
Mientras estudiaban la prueba de semillas de amapola, los médicos descubrieron que la prueba proporciona una precisión del 100% en el diagnóstico, lo que la convierte en la prueba más precisa disponible.
Administración oral de carbón activado:
Si existe una fístula, esta sustancia aparecerá en la orina en forma de partículas negras. Esta prueba no da ninguna información donde está la fístula, pero es útil para confirmar el diagnóstico en casos sospechosos.
Colorantes vitales:
Administración rectal de colorantes vitales: esta prueba se ha recomendado para el diagnóstico de fístula colovesical oculta. Sin embargo, el colorante puede ser absorbido y sale en la orina aunque no haya fistula.
Tratamientos para las fístulas urinarias
Algunas fístulas pueden requerir solo una terapia conservadora. Sin embargo, la mayoría de las fístulas necesitan una intervención quirúrgica para repararlas.
Terapia conservadora
Algunas fístulas simples pueden curarse por sí solas. Esto puede ser posible cuando la fístula es pequeña y el tejido que la rodea está sano. Por ejemplo, cuando el tejido no ha sido dañado por radioterapia o cáncer.
Para curar la fístula, el médico puede intentar ayudar a que el tracto urinario de la persona funcione correctamente sin que la orina pase por la fístula. Algunos pacientes pueden tener que utilizar una sonda urinaria para drenar la vejiga. A las personas con una fístula ureterovaginal se les puede colocar un pequeño catéter (tubo que mantiene abierto el uréter) en el uréter. Este catéter puede ayudar a que la orina fluya correctamente desde los riñones a la vejiga mientras la fístula se cura.