Incurvación del pene
¿Qué es la enfermedad de Peyronie?
La enfermedad de Peyronie es una fibrosis de la albugínea del pene (parte que recubre los cuerpos cavernosos) que puede producir dolor en el pene e incurvación. Esta placa fibrosa, a menudo dolorosa, puede producir más síntomas: el 50% de los hombres solo tienen una fibrosis y cicatriz interna en el pene sin ningún otro síntoma. El otro 50% presenta una curvatura leve y algo de acortamiento. En algunas situaciones se dan curvaturas muy intensa, problemas de erección importantes o deformidades complejas de pene.
La enfermedad de Peyronie tiene dos fases:
- La fase activa dura alrededor de 1 año y es el momento en el que se se producen cambios en la forma del pene, asociados o no a dolor.
- La fase estable se caracteriza por la paralización de esas alteraciones durante un periodo de tres meses. En esta fase ya no ocurren más cambios.
Existe otra causa de incurvación peneana que es la incurvación congénita de pene. Esta se produce típicamente en hombres desde la infancia y suele manifestarse como una curva hacia abajo. A diferencia del Peyronie, no existe dolor y la curva no es progresiva. La única alternativa es la cirugía para corregir la curva.
La enfermedad de Peyronie tiene dos fases:
Causas de la enfermedad de peyronie
La causa de la enfermedad de Peyronie es desconocida. Existen unos treinta genes que se han relacionado con el hecho de presentar Peyronie. En esa línea, sabemos que otras enfermedades fibrosantes, como el Dupuytren (fibrosis de la palma de la mano), Ledderhorse (fibrosis de la planta del pie) o la fibrosis retroperitoneal pueden estar relacionadas con la incurvación del pene. Los hombres que tienen alguna de estas enfermedades tienen más riesgo de Peyronie y viceversa. Por otro lado, algunos hombres que tienen enfermedad de Peyronie están más predispuestos a presentar alguna de estas enfermedades.
Además, aproximadamente la mitad de hombres con Peyronie explican haber tenido una relación sexual vigorosa, a menudo asociada a una sensación de crack, justo antes de iniciar el cuadro de incurvación de pene.
Síntomas de la enfermedad de peyronie
La enfermedad de Peyronie presenta 5 síntomas, cuya combinación y momento de aparición son muy importantes a la hora de establecer el tratamiento más adecuado para cada caso. Los 5 síntomas son:
- Dolor en el pene, que suele ser más común con la erección o tras el coito.
- Incurvación de pene, que es el síntoma más característico; problemas de erección, que pueden ir asociados a dolor o a la incurvación.
- Acortamiento de pene, que está muy relacionado con la incurvación y que suele preocupar mucho a los hombres.
- Deformidad en reloj de arena, que es una de las secuelas más graves y difíciles de tratar.
Diagnóstico de la enfermedad de Peyronie
El diagnóstico de la enfermedad de Peyronie se realiza con la exploración física en la que se aprecia una fibrosis en el pene. Adicionalmente, se puede solicitar una fotografía del pene en erección en varias proyecciones (test de Kelami) para ver la forma, intensidad y localización de la curva.
Tratamiento de la enfermedad de Peyronie
El tratamiento de la enfermedad de Peyronie varía según la fase en la que se encuentre:
- En la fase activa el tratamiento mediante cirugía está contraindicado. Sin embargo, aunque habitualmente se recomendaba esperar a la fase estable para establecer la gravedad del problema y proceder a la cirugía, en la fase activa se pueden aplicar tratamientos que limiten el alcance y las secuelas de la placa fibrosa como, por ejemplo, el tratamiento oral con Tadalafilo, la terapia de tracción de pene, las inyecciones intraplaca y las ondas de choque de baja intensidad.
- En la fase estable podemos optar por el tratamiento con cirugía en los casos en los que la curvatura es muy intensa y dificulta o imposibilita el coito, si existe un problema de erección importante, cuando hay mucho acortamiento de pene o si padece una deformidad en reloj de arena muy intensa.
Las distintas técnicas quirúrgicas que existen para la cirugía de peyronie son:
- Plicatura: es la cirugía más conservadora. Permite desincurvar el pene mediante la aplicación de puntos de contratracción que, como efecto secundario, acorta el pene.
- Corporoplastia: procedimientos de alargamiento de pene que nos permiten enderezarlo, aunque son más complejos y pueden producir disfunción eréctil.
- Implante de prótesis de pene para asegurar la longitud del pene y su erección. Esta cirugía tiene con pocas complicaciones pero es necesario entender que las prótesis suele cambiar el mecanismo mediante el que se produce la erección.
Síntomas de Incurvación del pene
La enfermedad de Peyronie puede producir uno o más de los siguientes síntomas:
Dolor.
El dolor en el pene afecta aproximadamente a la mitad de los hombres que tienen Peyronie. No suele ser un dolor intenso. Inicialmente puede aparece después del coito o con la erección, y posteriormente a veces incluso sin erección. El dolor puede durar un año, y después desaparece. Uno de los problemas que puede producir el dolor es la aparición de disfunción eréctil durante la fase de actividad de la enfermedad. En la medida de lo posible tenemos que intentar descartar la presencia de disfunción eréctil orgánica, puesto que el pronóstico de la enfermedad es mucho peor. En un 5% de hombres el dolor puede cronificarse y prolongarse más allá del año de duración típica de la fase aguda.
Incurvación peneana.
Aproximadamente la mitad de los hombres con Peyronie pueden tener el pene torcido. La curva evoluciona durante la fase activa de la enfermedad, para estabilizarse en la fase estable. En la mayoría de las ocasiones, la incurvación de pene no suele ser muy intensa, aunque no siempre es así. La mayor parte de hombres con Peyronie no tendrá curva o, de tenerla, ésta será realmente leve. Solo una minoría de curvas son muy intensas y empeoran -o incluso dificultan- la penetración.
Disfunción eréctil.
Muchos hombres experimentan disfunción eréctil durante la fase de actividad, en parte debido al dolor y en parte debido a la inflamación y las alteraciones producidas por la placa. También podemos encontrarnos problemas de erección de causa psicológica, causados por los cambios en la forma y función del pene, que suelen tener un importante impacto sobre el hombre que las sufre. En caso de persistir los problemas de erección tras la resolución de la fase activa, el Peyronie tiene peor pronóstico: en esta situación es común que sea necesaria cirugía protésica para conseguir aportar mayor rigidez al pene, además de corregir la incurvación en caso de existir.
Acortamiento de pene.
Es un síntoma no muy común pero que erosiona la confianza y la autoimagen de los hombres que lo sufren. Muchos hombres explican que el pene se acorta en relación a la curva, aunque en algunos casos el acortamiento no se acompaña de incurvación. Como media, muchos hombres explican que la enfermedad de Peyronie acorta el pene alrededor de 2 cm, aunque como comentábamos ese dato es muy variable.
Deformidad en reloj de arena.
Se trata del estrechamiento del pene en un cierto punto, como si estuviera estrangulado. Es sin duda la peor secuela del Peyronie, puesto que suele comportar otros síntomas, como la disfunción eréctil. Si es muy intenso, puede comportar un riesgo aumentado de fractura de pene.
Causas de Incurvación del Pene
Existen estudios que relacionan la enfermedad de Peyronie con la presencia de algunos genes. Los hombres con Peyronie tienen mayor probabilidad de contar en su familia con otros casos de enfermedad de Peyronie o de fibrosis de la palma de la mano (Enfermedad de Dupuytren), de la planta del pie (enfermedad de Ledderhorse) o fibrosis retroperitoneal.
Actualmente, además de la parte genética, el único factor de riesgo suficientemente robusto que se ha relacionado con el Peyronie es la diabetes mellitus. Aunque el motivo por el que ambas enfermedades están relacionadas, sí parece claro que los hombres con mayores niveles de azúcar en sangre tienen más riesgo de presentar fibrosis en el pene.
Algunos hombres explican que la enfermedad de Peyronie apareció tras una sensación de “crack” o un traumatismo sobre el pene en erección. No es un vínculo que explique todos los casos pero, sin duda, parece que un traumatismo importante sobre el pene en erección puede desencadenar una incurvación peneana.
Sin embargo, en un estudio publicado por nuestro grupo, observamos que la probabilidad de tener la enfermedad de Peyronie tras fractura de pene -el grado máximo de agresión al pene- era aproximadamente del 5%, que es exactamente la misma cantidad de personas que presenta incurvación de pene en la población general. Ese dato parece apuntar a que un traumatismo podría iniciar la enfermedad, aunque solo en hombres que estén predispuestos a ella.
Por otro lado, algunos estudios apuntan hacia una cierta relación entre unos niveles inferiores de testosterona con un potencial aumento de riesgo de presentar Peyronie. No se ha establecido esta relación de manera fehaciente, por lo que actualmente no podríamos considerar el hipogonadismo un factor de riesgo para terminar desarrollando una incurvación de pene.
Diagnóstico de la Enfermedad de Peyronie
El diagnóstico de la enfermedad de Peyronie se hace, normalmente, basado en la historia clínica y la exploración física. La mayor parte de hombres explican una historia de dolor en el pene o una incurvación progresiva, en ocasiones relacionada con un traumatismo sobre el pene en erección. En esa situación, la exploración física suele demostrar una placa de fibrosis palpable, muy a menudo en la faceta dorsal del pene.
Otras exploraciones que se suelen pedir son:
Las autofotografías (test de Kelami):
esenciales para entender el tipo de curvatura y su intensidad, y para monitorizar la respuesta al tratamiento.
La ecografía doppler con prostaglandinas:
permite objetivar las fibrosis y la reserva vascular peneana, especialmente importante en hombres candidatos a corporoplastia. Esta exploración permite estudiar, no solo la anatomía del pene y la presencia de síntomas directos o indirectos de fibrosis de los cuerpos cavernosos, sino también la vertiente funcional. En la ecografía doppler peneana con prostaglandinas administramos un potente vasodilatador -la prostaglandina- que fuerza una erección del pene permitiéndonos ver la respuesta de los vasos sanguíneos y analizar las posibles alteraciones no solo anatómicas sino funcionales a nivel peneana. Es importante destacar que la ecografía con prostaglandinas no es una prueba infalible y que adicionalmente correlaciona mal con la presencia de incurvación, por lo que recomendamos su uso solo si estamos orientados hacia el estudio funcional del pene en erección, más que hacia su forma.
En general solemos utilizar cuestionarios para establecer la calidad de la función eréctil y del deseo sexual. Existen también cuestionarios que exploran la enfermedad de Peyronie. Son especialmente importantes este tipo de recursos en fase activa y antes de la tratamiento, para contar con un punto de partida más o menos objetivo sobre el que pode medir la progresión de tratamiento. Tradicionalmente se han utilizado varias exploraciones complementarias en el estudio del Peyornie, aunque su utilidad es limitada.
Además, es importante establecer la presencia de otras enfermedades fibrosantes como la enfermedad de Dupuytren, la enfermedad de Ledderhorse y la fibrosis retroperitoneal, tanto en el paciente como en la familia de éste. Sabemos que estas enfermedades están emparentadas con el Peyronie y su presencia aumenta el riesgo de padecerlas. Por el contrario, el hecho de tener alguna de esas enfermedades también acrecienta el riesgo de tener Peyronie. Pero no solo eso, la existencia de algunas de estas enfermedades entre parientes está relacionada con un aumento significativo del riesgo de presentar enfermedad de Peyronie.
Una de las primeras cosas que el médico debe determinar es si la enfermedad se encuentra en fase activa o estable. La fase activa suele durar entre 9 y 12 meses, y se caracteriza por dolor en el pene y cambios en el mismo (que pueden ser más o menos incurvación, problemas de erección, acortamiento de pene o deformidad en reloj de arena). Uno de cada 20 hombres con enfermedad de Peyornie van a presentar dolor crónico, que no suele ser muy intenso, pero que rebasa el límite de 12 meses que suele comprender la mayor parte de hombres con fase activa de la enfermedad.
Un punto que es importante aunque no suele conllevar dificultad es la diferenciación entre la fibrosis peneana por enfermedad de Peyronie -que puede producir incurvación-, con la incurvación congénita de pene o pene combo. El pene combo es congénito, y se caracteriza por incurvación de pene desde el nacimiento del niño, a menudo en ausencia de fibrosis o ningún otro síntoma de daño en el pene.
Tratamientos y Tecnología
El tratamiento de la enfermedad de Peyronie debe separarse en función de la fase de la enfermedad. Durante la fase activa se pueden aplicar tratamientos encaminados a frenar el avance de la enfermedad y reducir la aparición o intensidad de las complicaciones. Entre estos tratamiento contamos con:
Medicamentos vía oral:
los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 han demostrado disminuir el tamaño de la fibrosis y, en algunos pacientes, disminuir el dolor. Además, tienen como efecto principal la mejora de la erección, tanto durante el sueño REM como durante las relaciones sexuales. Tienen un perfil de seguridad muy bueno y son una opción muy segura para la mayoría de hombres con Peyronie en fase activa. Entre este tipo de medicamentos, debido a su vida media, la mejor alternativa es el uso de tadalafilo 5mg diario.
Extensor de pene:
la terapia de tracción de pene es el tratamiento de elección en fase activa para tratar de contrarrestar la incurvación y el acortamiento de pene. Es necesario emplearlo durante un mínimo de horas al día, y suele combinarse con otros tratamientos. Sin embargo, sabemos que es eficaz a la hora de atacar dos importantes complicaciones del Peyornie, como son la incurvación de pene y su acortamientos.
Ondas de choque de baja intensidad:
son analgésicas y mejoran la erección. Permiten “apagar” el dolor de la fase activa, a la vez que mejoran la erección debido a su efecto angiogénico. En algunos estudios mejoran la incurvación, aunque este hecho es controvertido. Son necesarias varias sesiones de ondas de choque para apagar el dolor y mejorar el aporte de sangre.
Tratamiento intraplaca:
la inyección en la placa fibrosa de substancias con actividad colagenasa es una alternativa muy eficaz para contrarrestar la incurvación de pene. Se ha empleado colagenasa (xiapex), interferon-alfa-2B y verapamil, con resultados diversos. Generalmente hablando, el tratamiento con los dos primeros es muy eficaz y seguro, siendo el tercer posiblemente menos potente a la hora de mejorar la incurvación de pene. En algunos trabajos científicos vemos que el uso de colagenasa tiene una eficacia en forma de reducción de incurvación de 10º por cada inyección de tratamiento.
Nuestro grupo tiene amplia experiencia en el tratamiento multimodal de la enfermedad de Peyronie en fase activa, con la intención de evitar al máximo la aparición de complicaciones, y limitar sus efectos en caso de aparecer.
En caso de que el tratamiento conservador multimodal no surta efecto y progrese la enfermedad, en fase estable la mejor alternativa de tratamiento es la cirugía. Las indicaciones de la cirugía se plantean cuando hay una incurvación importante que impida o dificulte las relaciones sexuales, la presencia de disfunción eréctil importante en fase estable o la preferencia del paciente.
Existen varios tipos de intervenciones, cada una con sus indicaciones, pros y contras. Las operaciones principales para el tratamiento del Peyronie son:
Plicatura:
es la cirugía más sencilla y más conservadora. Se trata de restar longitud al lado largo del pene mediante la aplicación de puntos de contratracción. Existen diversas variantes descritas, todas encaminadas a “enderezar” el pene con la mínima agresión posible. La tasa de complicaciones es muy baja, pero el principal efecto secundario -que es muy importante para la mayoría de hombres- es el acortamiento de pene, que suele estar entre 2 y 3 cm. Cuanto mayor es el grado de curvatura, genéricamente mayor será el acortamiento que ocurrirá al corregirlo. En el caso de la incurvación congénita de pene existe una técnica conocida como rotación de cuerpos cavernosos, enfocada a enderezar el pene sin acortarlo. Los estudios son prometedores pero es una cirugía compleja con una contrapartida que hay que conocer: disminuye el grosor de pene.
Corporoplastia:
es un procedimiento complejo y con una tasa de efectos secundarios importante. Es el concepto inverso a la plicatura. En la corporoplastia tratarmos de “alargar el lado corto” del pene, mediante una incisión de descarga en la placa. Esta incisión libera el pene de la tracción de la placa, alargándolo. Pero eso genera a su vez un espacio que deberemos cubrir, habitualmente con injertos del propio paciente o con parches biológicos. El principal inconveniente de esta cirugía es que la posibilidad de problemas de erección es del 25%.
Prótesis de pene.
Cuando una enfermedad de Peyoronie asocia una disfunción eréctil moderada o severa, la mejor alternativa es solucionar los dos problemas con una misma cirugía, siendo el implante peneano la mejor opción. Se coloca una prótesis de pene de 3 componentes o hidráulica que restaura la erección y que combate la incurvación. Es un procedimiento muy eficaz y seguro, con una tasa de infección del 2%.