Fístula Urinaria
¿Qué es una fístula urinaria?
Una fístula urinaria es una comunicación anormal entre la vejiga o la uretra con el exterior (la piel) u otra cavidad (generalmente vagina o recto). Esta comunicación anómala de las vías urinarias con otras estructuras puede ser de diferentes tipos: uretrovaginal, vesicovaginal, ureterovaginal y vesicouterina.
Es una patología poco frecuente y sus síntomas más comunes son escapes de orina involuntarios, infecciones de orina de repetición junto con la emisión de orina por el recto o, alternativamente, de heces (fecaluria) o gas (neumaturia) por la uretra. El tratamiento de la fístula urinaria consiste en corregir esa comunicación anómala para restablecer la integridad de los órganos implicados y mejorar la calidad de vida.
La principal causa de la fístula rectal en hombres es la cirugía prostática o cirugía de recto, como complicación del tratamiento del cáncer de próstata o recto. Aunque otros procedimientos sobre la próstata o aparato digestivo también pueden producirla en menor medida.
En mujeres, puede aparecer tras el parto o tumores ginecológicos de útero, ovarios o vagina, intervenciones de incontinencia urinaria, colocación de mallas para prolapso o extirpación de divertículos uretrales. En ambos sexos, también puede darse como consecuencia de tumores digestivos (recto, sigma) o radioterapia.
Su tratamiento mediante cirugía debe ser abordado por un equipo multidisciplinar, formado por urólogos, especialistas en cirugía colorrectal y expertos en cirugía reconstructiva urológica. El propio Ministerio Sanidad recomienda que los pacientes se traten en centros de referencia.
Dependiendo de los órganos implicados, la localización, antecedentes del paciente y tamaño de la fístula puede operarse por distintas vías. Las más comunes son a través de la vagina en la mujer y el periné en el hombre (espacio entre los testículos y el ano), aunque en el caso de fístulas grandes, reintervenciones, antecedentes de radioterapia u otras circunstancias puede requerir un abordaje abdominal laparoscópico o abierto.
En casos muy específicos, la inyección de determinados compuestos en el trayecto de la fístula puede mejorar los síntomas. Sin embargo, suele ser una solución parcial o temporal.
En la mayoría de pacientes, siempre que no existan antecedentes de radioterapia, se puede obtener la curación en una única intervención. No obstante, hay muchos otros factores que pueden influir en estos resultados del tratamiento como son la duración de la fístula, la causa o el tipo de cirugía que se ha necesitado.
Tras la operación se necesitará una sonda por vía uretral y, en ocasiones, la colocación de otra sonda llamada suprapúbica (a través de la piel, en la zona entre el ombligo y el pubis). Suelen mantenerse mientras cicatrizan los tejidos, generalmente entre 2 y 4 semanas. Antes de retirar las sondas se realiza una prueba con contraste (uretrocistografía) para confirmar que la fístula está cerrada.
Complicaciones
Las posibles complicaciones más comunes son la reaparición de la fístula o la lesión de órganos vecinos. Existe la posibilidad de sangrado que muy ocasionalmente necesite transfusión o reintervención quirúrgica urgente.
La alternativa de no operar es válida, pero obliga al paciente al uso de absorbentes (pañales, compresas…) o a llevar una sonda de forma permanente con sus posibles complicaciones asociadas (sangrado, infección, mala tolerancia).
Síntomas de Fístula Urinaria
Las fístulas urinarias tienen un gran impacto sobre la calidad de vida de la persona que lo padece. Entre los principales síntomas que produce se hallan:
- Pérdida involuntaria de orina.
- Expulsión de aire con la orina en relación a la comunicación con el tubo digestivo.
- Infecciones de orina de repetición.
- Emisión de orina por el ano.
- Expulsión de heces por la uretra (fecaluria). La fuga de heces en la orina ocurre en el 40% de los pacientes). El flujo en la fistula ocurre más en la dirección del intestino a la vejiga.
- Fuga de gases por la uretra (neumaturia). La fuga de gases por la orina se da en más de la mitad de los casos (50%-60%,) pero también puede ser causada por infecciones por organismos que producen gas, especialmente en pacientes con diabetes o que se han hecho procedimientos en el tracto urinario, o en pacientes con diverticulitis.
- Dolor arriba del hueso púbico.
- Irritación crónica de la piel.
- Olor desagradable.
Causas de Fístula Urinaria
Normalmente, el sistema urinario está completamente separado del canal alimentario. Cuando aparecen las fistulas urinarias pueden ser el resultado de:
- Una malformación al nacer (congénita) por la separación incompleta de los dos sistemas durante el desarrollo del embrión.
- Una cirugía prostática: como complicación del tratamiento del cáncer de próstata, especialmente tras una prostatectomía radical. Aunque otros procedimientos sobre la próstata también pueden producirla en menor medida.
- Una cirugía de colon.
- Tumores digestivos (recto, sigma).
- Radioterapia.
- Inflamación, como la causada por la diverticulitis (enfermedad intestinal inflamatoria) o por la enfermedad de Crohn. Las fístulas por enfermedad diverticular son más comunes en los hombres.
- Infecciones.
- Traumatismo o cuerpo extraño.
- Intervenciones de incontinencia urinaria, colocación de mallas para prolapso o extirpación de divertículos uretrales.
- Tumores ginecológicos de útero, ovarios o vagina.
- Parto.
Diagnóstico de la fístula urinaria
Según los síntomas mostrados por el paciente y su historia médica, se procederá a realizar las pruebas diagnósticas precisas.
Tomografía computarizada de la fístula:
Se trata de un método de diagnóstico por imágenes que utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo. Permite visualizar la presencia de gas dentro del interior de la vejiga, o las vías de la fistula en sí, cuando se hace el examen con contraste.
La radioscopia:
Es otra técnica de diagnóstico a través de imagen que utiliza rayos X para obtener imágenes a tiempo real de las estructuras internas del paciente. Permite diagnosticar la enfermedad primaria como diverticulitis o enfermedad de Crohn.
Examen de enema de contraste y la colonoscopia:
Pueden ayudar en la evaluación de los análisis para la enfermedad del colon.
La cistoscopia:
Este examen puede diagnosticar la mayoría de los casos. Consiste en examinar el revestimiento de la vejiga y la uretra (conducto que lleva la orina hacia afuera del cuerpo) a través de un citoscopio, que es un tubo hueco con una lente que se introduce a través de la uretra.
Biopsia:
En ocasiones se hace también una biopsia para ver si hay alguna enfermedad en el intestino, cuando se sospecha de cáncer.
La prueba de Bourne y el test de semillas de amapola:
Para este test, los pacientes han de consumir las semillas de amapola y luego hacerse un examen de orina. Si se encuentran partículas de las semillas en la orina, la prueba es positiva y se diagnostica una fistula, aunque no dice dónde está la fistula ni tampoco evalúa la pared del intestino.
Mientras estudiaban la prueba de semillas de amapola, los médicos descubrieron que la prueba proporciona una precisión del 100% en el diagnóstico, lo que la convierte en la prueba más precisa disponible.
Administración oral de carbón activado:
Si existe una fístula, esta sustancia aparecerá en la orina en forma de partículas negras. Esta prueba no da ninguna información donde está la fístula, pero es útil para confirmar el diagnóstico en casos sospechosos.
Colorantes vitales:
Administración rectal de colorantes vitales: esta prueba se ha recomendado para el diagnóstico de fístula colovesical oculta. Sin embargo, el colorante puede ser absorbido y sale en la orina aunque no haya fistula.
Tratamientos para las fístulas urinarias
Algunas fístulas pueden requerir solo una terapia conservadora. Sin embargo, la mayoría de las fístulas necesitan una intervención quirúrgica para repararlas.
Terapia conservadora
Algunas fístulas simples pueden curarse por sí solas. Esto puede ser posible cuando la fístula es pequeña y el tejido que la rodea está sano. Por ejemplo, cuando el tejido no ha sido dañado por radioterapia o cáncer.
Para curar la fístula, el médico puede intentar ayudar a que el tracto urinario de la persona funcione correctamente sin que la orina pase por la fístula. Algunos pacientes pueden tener que utilizar una sonda urinaria para drenar la vejiga. A las personas con una fístula ureterovaginal se les puede colocar un pequeño catéter (tubo que mantiene abierto el uréter) en el uréter. Este catéter puede ayudar a que la orina fluya correctamente desde los riñones a la vejiga mientras la fístula se cura.
Cirugía
La mayoría de las fístulas requieren una reparación quirúrgica. El tipo y la ubicación de la fístula determinarán el tipo de cirugía. Algunas cirugías se realizan a través de la vagina y otras a través del abdomen. Algunos casos pueden corregirse con cirugía laparoscópica, que utiliza pequeñas incisiones, o con cirugía robótica, que permite movimientos muy precisos.
El objetivo de la cirugía es reparar la fístula para que el tejido sano pueda crecer y cerrar la abertura de la fístula, restaurando la función normal de los órganos afectados. El cirujano trabajará para eliminar el tejido dañado y cualquier otra materia, como por ejemplo como un tumor, que pueda estar afectando a la fístula.
Antes de la cirugía, el médico trabajará para que el tejido de la zona de la fístula esté lo más sano posible. Esto puede incluir medicamentos o cuidados de la herida para ayudar a que el tejido sane.
Si la fístula es grande y afecta al intestino o al colon, el médico puede recomendar una colostomía antes de la cirugía. Este procedimiento mantendrá la fístula despejada para la cirugía. Una vez que la zona de la fístula se cura, el médico suele poder retirar la colostomía.
Tras la cirugía, la mayoría de los pacientes tendrán una sonda en la vejiga durante unas semanas. La sonda puede retirarse una vez que la zona de la fístula haya cicatrizado.