Cáncer de vejiga
¿Qué es el cáncer de vejiga?
El cáncer de vejiga es una enfermedad originada en la capa que recubre la vejiga por dentro, capa que también se encuentra en los uréteres y que llega a los riñones. Por tanto, también es necesario revisar periódicamente el tracto urinario superior -desde la vejiga hasta los riñones- para comprobar si ha habido recaídas o aparición de nuevos tumores en esta zona.
Afortunadamente, la mayoría de estos tumores (en torno al 75% de los casos) se diagnostican en un estadio no músculo-invasivo, es decir, cuando la raíz aún no ha llegado al músculo de la vejiga, llamado músculo detrusor. Sin embargo, uno de los principales problemas de este cáncer es su alta tasa de recurrencia y de progresión. Es decir, que el tumor tiende a reaparecer y, en algunas de estas recaídas, puede llegar a invadir el músculo.
Por este motivo, es importante realizar revisiones periódicas para descartar su reaparición, aún después de haberse sometido a tratamientos de lavados intravesicales con instilaciones de quimioterapia o de inmunoterapia BCG (bacilo de Calmette-Guérin) a través de sonda.
Sobre la vejiga
La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco encargado de almacenar la orina para su posterior vaciamiento. La orina se produce en los riñones y llega a la vejiga a través de unos conductos llamados uréteres. Una vez almacenada en la vejiga, el músculo vesical o músculo detrusor -capa de músculo que forma parte de la pared de la vejiga urinaria- se contrae y provoca la expulsión de la orina a través de la uretra.
En su interior, la vejiga cuenta con una delgada capa que la recubre por dentro: el urotelio. Inmediatamente después del urotelio se encuentra la Lámina Propia, un tejido que está rodeado por el músculo vesical, cubierto a su vez por grasa y por una membrana en su superficie llamada peritoneo.
¿Cómo se forma el cáncer de vejiga?
El cáncer se caracteriza por el desarrollo de células anormales que se dividen, crecen y se diseminan descontroladamente. Las células normales se dividen y mueren durante un periodo de tiempo programado. Sin embargo, las células cancerosas pierden la capacidad de morir y se dividen sin control. Esta multiplicación de células llega a formar unas masas llamadas tumores.
En el cáncer de vejiga, la transformación de células normales a cancerosas se suele originar en el urotelio. Afortunadamente, en la mayoría de los casos se diagnostica antes de que las raíces del tumor traspasen el urotelio y la capa siguiente, la Lámina Propia, y por tanto no han invadido la capa muscular. Estos son los denominados tumores no musculo-infiltrantes de vejiga. Son tumores malignos, pero su localización les concede la característica de ser no invasores, es decir, que no se han extendido a la capa muscular.
Los tumores que llegan a invadir la capa muscular, llamados tumores musculo-infiltrantes, representan mayor riesgo y cuentan con menos opciones terapéuticas y más agresivas.
Se dice que un cáncer es recurrente cuando reaparece tras haber aplicado un tratamiento. La recurrencia o recidiva puede ser local, ubicado donde comenzó o cerca de esta zona, o a distancia en forma de metástasis, propagado hacia otros órganos o huesos.
Síntomas de Cáncer de vejiga
Los principales síntomas del cáncer de vejiga pueden variar según la etapa de la enfermedad y el tipo de cáncer, pero generalmente incluyen:
1. Hematuria (sangre en la orina)
- Es el síntoma más común del cáncer de vejiga. La sangre en la orina puede ser visible a simple vista (hematuria macroscópica) o detectarse solo mediante un análisis de orina (hematuria microscópica).
- La orina puede verse rosada, rojiza o color marrón oscuro.
La presencia de hematuria (sangre en la orina) por sí misma no confirma la existencia de cáncer de vejiga, ya que existen muchas otras causas de sangrado como puede ser una infección de las vías urinarias. Pero siempre que aparece hematuria hay que descartar la presencia de un cáncer de vejiga (por la potencial gravedad del mismo), mediante la realización de algunos estudios que determinen si se confirma el diagnóstico de cáncer de vejiga o se trata de otra patología.
2. Escozor o ardor al orinar
- Los pacientes pueden experimentar dolor o una sensación de ardor durante la micción, que a veces se confunde con una infección urinaria.
3. Necesidad frecuente de orinar
- Aumento de la frecuencia urinaria, incluso si la vejiga no está completamente llena. Puede haber una sensación constante de tener que orinar, pero en pequeñas cantidades.
4. Cualquier otro tipo de problemas o cambios en la dinámica miccional
5. En etapas avanzadas o con diseminación a otros órganos del cáncer de vejiga pueden aparecer otros síntomas como:
- Dolor abdominal.
- Masa abdominal palpable.
- Pérdida de apetito y peso.
- Cansancio y debilidad.
- Dolor de espalda.
- Retención de orina.
Ante la aparición de cualquiera de estos síntomas es recomendable consultar con su médico o urólogo.
Causas de Cáncer de vejiga
La edad, el tabaco y la exposición a pinturas industriales y tintes son las principales causas del cáncer de vejiga. Además, pacientes que llevan sondajes crónicos o con litiasis pueden tener una incidencia incrementada de cáncer de vejiga del subtipo escamoso debido a la presencia de cuerpo extraño en el interior de la vejiga.
La edad
El cáncer de vejiga es más frecuente en personas a partir de los 50 o 60 años, aunque también existen casos en gente más joven.
El tabaco
Es el causante del 50% de los casos de cáncer de vejiga, tanto en hombres como en mujeres. La probabilidad de que una persona fumadora padezca cáncer de vejiga es al menos el triple que la que tienen los no fumadores.
Aspectos ambientales y ocupacionales
Existen determinadas sustancias químicas industriales que se vinculan al cáncer de vejiga como, por ejemplo, las aminas aromáticas que se usan en algunas industrias de colorantes. Las personas expuestas a la fabricación de goma, cuero, textiles, pinturas y tintes tienen mayor riesgo de padecer este cáncer.
Así, si se conjugan las dos situaciones, ser fumador y estar expuesto a este tipo de sustancias por trabajo, el riesgo de padecer cáncer de vejiga es especialmente alto.
Irritación e infección crónica de la vejiga
Las infecciones urinarias, los cálculos renales y en la vejiga, los catéteres de vejiga usados por largo periodo de tiempo, así como otras causas de irritación crónica de la vejiga, se han asociado al cáncer de vejiga del subtipo escamoso.
La esquistosomiasis
Una infección con parasito que puede penetrar la vejiga, también supone un factor de riesgo para el cáncer de vejiga del subtipo escamoso, principalmente en países donde este parásito es común: África y Oriente Medio, sobre todo.
Uso prolongasdo de ciclofosfamida
El uso prolongado del medicamento de quimioterapia ciclofosfamida (Cytoxan®) puede irritar la vejiga y aumentar el riesgo de cáncer de vejiga. A las personas que toman este medicamento se les pide que beban mucha agua para ayudar a proteger la vejiga de la irritación.
La radiación
Las personas que reciben tratamientos con radiación a la pelvis tienen más probabilidades de padecer cáncer de vejiga.
No beber suficiente líquido
Las personas que no beben suficiente líquido a diario, especialmente agua, pueden desarrollar cáncer de vejiga con mayor probabilidad, posiblemente porque vacían su vejiga con menor frecuencia haciendo que algunas sustancias químicas permanezcan más tiempo en su interior.
La raza
Aunque se desconocen las razones en profundidad, las personas de raza blanca son más propensas a padecer cáncer de vejiga que las personas de raza negra.
Antecedentes familiares y genética
Las personas con algún familiar con cáncer de vejiga tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad. Puede que compartan cambios en algunos genes (como GST y NAT) que dificultan la descomposición de ciertas toxinas.
Por otro lado, un número pequeño de personas hereda algún síndrome genético que aumenta su riesgo de cáncer de vejiga. Este puede ser:
- Mutación del gen de retinoblastoma (RB1) puede aumentar el riesgo de cáncer de vejiga.
- Enfermedad de Cowden, causada por mutaciones en el gen PTEN, también puede aumentar la probabilidad de padecer cáncer de vejiga.
- Síndrome de Lynch, también conocido como cáncer colorrectal hereditario no poliposo o HNPCC, pueden aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer de vejiga, así como de otros cánceres del tracto urinario.
Diagnóstico del cáncer de vejiga
El 75% de los cánceres de vejiga se diagnostican en un estadio no músculo invasivo, es decir, cuando la raíz del tumor no ha llegado al músculo de la vejiga. Eso nos permite conservar la vejiga en la mayoría de los pacientes aplicando una serie de tratamientos adyuvantes. Aún así, necesitarán continuas revisiones debido al carácter recurrente y progresivo del tumor.
Para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de vejiga se realizan diversas pruebas complementarias:
1. Análisis de sangre
2. Análisis de orina
3. Citología urinaria
Consiste en la evaluación anatomopatológica de las células vesicales que se desprenden en la orina.
4. Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen como ecografías, escáneres o cistoscopias, que consiste en la introducción una cámara (cistoscopio) a través de la uretra para la visión directa del interior de la vejiga. Esta última es más invasiva e incómoda para el paciente.
5. Bladder Epicheck®
Como alternativa, disponemos de un test no invasivo: el test de metilación de ADN Bladder Epicheck®, que permite disminuir la intensidad de citoscopias y la necesidad de esas pruebas invasivas. Se trata de un test cómodo para el paciente, pues solamente hay que entregar una muestra de orina.
El kit epigenético Bladder Epicheck® se trata de una prueba por PCR que analiza el ADN presente en la orina y estudia la metilación del ADN de 15 marcadores específicos de los tumores vesicales. Si el resultado es negativo, el test descarta la presencia de tumores vesicales agresivos con más de un 99% de precisión.
Biopsia de próstata:
Consiste en la inserción de una aguja fina en la próstata con la intención de extraer parte de su tejido celular y analizarlo. Este análisis permite confirmar o descartar la presencia de células cancerosas en la próstata.
6. Análisis de factores de riesgo
En el proceso de diagnóstico, preguntamos al paciente si tiene algún factor de riesgo para padecer cáncer de vejiga como tabaquismo o exposición a agentes químicos.
7. Valoración anatomopatológica
Si se encuentra un tumor, debemos observar el tamaño, número, localización, apariencia, nivel de invasión y grado celular del mismo. Además, en esta valoración anatomopatológica concluimos si el tumor es no musculo-invasivo, es decir, que no ha alcanzado el músculo detrusor de la vejiga, o si por el contrario, sí es musculo-invasivo, es decir, que sus raíces han llegado a la capa muscular (25%). En función de esto se aplicará un tratamiento u otro, permitiendo conservar la vejiga en casi la totalidad de los casos de no invasión muscular u obligándonos a realizar una cistectomía (quitar la vejiga) en la mayor parte de casos de invasión muscular.
8. UroTAC
Asimismo, se realiza un UroTAC para evaluar uréteres, pelvis y cálices renales y descartar la presencia de implantes tumorales en estas localizaciones, ya que los tumores del tracto urinario superior pueden coexistir con el tumor vesical en hasta en un 5-10% de los casos. El UroTAC se trata de un procedimiento radiológico que produce imágenes transversales tridimensionales del cuerpo humano. Como en otras pruebas de imagen, se utiliza un contraste por vía intravenosa. Esto ayuda a delinear mejor las estructuras anatómicas, como los vasos sanguíneos del organismo. Asimismo, el TAC toracoabdomino pélvico se emplea para descartar la presencia de metástasis.
Tratamientos del cáncer de vejiga
Una vez diagnosticado el cáncer de vejiga, se emplearán diferentes opciones de tratamiento según las características del tumor, el estadio de la enfermedad y otros factores como la edad o el estado de salud general del paciente.
Tratamientos para el cáncer de vejiga no musculoinvasivo
Resección transuretral de vejiga
Cuando el tumor se encuentra en una etapa temprana o superficial, se puede tratar con una resección transuretral de vejiga (RTU). Este procedimiento quirúrgico se emplea tanto para el diagnóstico del cáncer de vejiga como para el tratamiento del tumor.
Para llevarlo a cabo, se introduce un resector transuretral en la vejiga a través de la uretra (procedimiento endoscópico). Una vez dentro, se realiza una exploración visual para identificar todas las lesiones tumorales o sospechosas (cistoscopia). Posteriormente, se extirpa (resección) el tejido tumoral utilizando energía eléctrica que calienta el resector, alcanzando la temperatura óptima para cortar y cauterizar el tejido afectado.
Este procedimiento permite, además, obtener muestra tumoral para el diagnóstico anatomopatológico y posterior estadiaje.
Este tratamiento, por lo general, requiere de anestesia raquídea (anestesia local inyectada en la espalda), aunque puede variar según las necesidades del paciente y del anestesiólogo que lo aplique. Asimismo, el paciente ha de administrarse antibiótico profiláctico para disminuir el riesgo de infecciones.
Esta técnica finaliza con la colocación una sonda vesical con un sistema de lavado con suero fisiológico continuo para prevenir la formación de coágulos.
La duración de esta cirugía puede variar de 30 a 90 minutos dependiendo del número, tamaño o localización de los tumores. El tiempo de hospitalización puede durar de 1 a 2 días.
Quimioterapia intravesical
La quimioterapia es el uso de determinados medicamentos para para evitar que las células cancerosas crezcan o provocar la muerte de las mismas.
En la quimioterapia intravesical, los fármacos se administran directamente en la vejiga mediante un catéter insertado en la uretra. Es un tratamiento local y, por tanto, solo destruye las células tumorales superficiales que entran en contacto con la solución de quimioterapia. No alcanza las células tumorales infiltradas en el músculo de la vejiga ni las que se han diseminado a otros órganos. Por esta razón, la quimioterapia intravesical solo se usa para los cánceres la vejiga no músculo invasivos. Los medicamentos usados con más frecuencia en la quimioterapia intravesical son la mitomicina-C, gemcitabina y tiotepa . Otros fármacos que se utilizan incluyen cisplatino, doxorrubicina y valrubicina (Valstar).
La quimioterapia intravesical se administra con diferentes esquemas de tratamiento comenzando unas semanas después de la RTU vesical para disminuir la probabilidad de recaída del tumor. También existe la opción de administrar una dosis postoperatoria de mitomicina C en las primeras 24 horas tras la RTU, con el objetivo de eliminar aquellas células tumorales que hubiesen podido quedar “flotando” en la vejiga tras la intervención y evitar así su implantación en las paredes, dando lugar a una recaída del tumor.
La enfermera infla la bombilla del catéter urinario con bolsa de drenaje de las piernas en el campo estéril.
Inmunoterapia intravesical
La inmunoterapia es el uso de medicamentos que ayuden al sistema inmunitario a reconocer y destruir las células cancerosas y evitar que el cáncer se reproduzca y progrese.
En ocasiones, tras la resección transuretral de vejiga, puede administrarse inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una bacteria atenuada que puede ayudar a provocar una respuesta inmunitaria cuando cáncer de vejiga no es infiltrante. Se administra directamente en la vejiga por sonda vesical o catéter con el objetivo de prevenir recidivas tumorales o progresión de tumores previos a estadios más avanzados.
Para determinar si el paciente precisa estas terapias se tienen en cuenta varios agentes: estadio local, grado tumoral, tamaño de las lesiones extirpadas, historia de recurrencias previas o presencia de carcinoma in situ asociado, así como el estado general del paciente y una evaluación del resto de patologías que presenta.
Por lo general, las instilaciones de BCG se realizan una vez a la semana durante seis semanas en el período de inducción y luego se realizan varios refuerzos en tandas de tres semanas con frecuencia variable durante un mínimo de un año y un máximo de tres años (período de mantenimiento).
Tratamientos para el cáncer de vejiga musculoinvasivo
Cistectomía radical y cirugía reconstructiva
En primer lugar, se realizará una RTU vesical para establecer el diagnóstico de infiltración del tumor en la capa muscular. Una vez hecho el diagnóstico, se puede realizar una cistectomía radical (extracción de la vejiga) con una intención curativa. La cistectomía en los hombres incluye la extirpación de vejiga, próstata y vesículas seminales. En las mujeres, implica extirpar vejiga, útero, ovarios, cuello uterino (cérvix) y parte de la vagina. Asimismo, se deben extirpar los ganglios linfáticos de la pelvis en ambos sexos.
En la misma cirugía, el cirujano debe crear una derivación urinaria, es decir, una nueva forma de almacenar orina y permitir que se elimine del cuerpo. Para ello, existen diferentes técnicas que el médico debe valorar. Entre las más empleadas destacan la neovejiga, que consiste en la creación de una nueva vejiga a partir del intestino; la ureterostomía cutánea, que consiste en abocar los uréteres a la piel del abdomen; y la ureteroileostomía cutánea, que consiste en anastomosar (unir) los uréteres a una porción de intestino que permitirá la salida de orina a través del estoma realizado en la piel del paciente. Esta cirugía se puede realizar mediante abordaje abierto; laparoscópico, es decir, mediante una cámara que transmite la imagen ampliada a un monitor permitiendo al cirujano intervenir en el interior del paciente sin realizarle grandes incisiones; o robótico, que permite realizar procedimientos complejos de manera menos invasiva y con mayor precisión, flexibilidad y control.
Aunque la cistectomía se suele realizar para tratar el cáncer de vejiga invasivo, también se puede realizar cuando el tumor no es músculo infiltrante (o invasivo) pero fracasa a otros tratamientos.
Preservación de la vejiga mediante tratamiento trimodal o multimodal
En pacientes muy seleccionados de cáncer infiltrante, con tumores con condiciones favorables o que no son aptos para la cistectomía es posible conservar la vejiga sometiendo al paciente a un tratamiento combinado de resección transuretral (RTU vesical), quimioterapia y radioterapia. Es lo que llamamos un tratamiento trimodal y, antes de llevarlo a cabo, se debe realizar una valoración muy exhaustiva de las características del tumor y del paciente en el seno de un comité multidisciplinar.
Quimioterapia sistémica
Se trata de la administración de medicamentos de quimioterapia por vía oral o intravenosa. Los fármacos entran en el torrente sanguíneo y circulan por todo el cuerpo atacando las células cancerosas distantes del tumor principal, es decir, a las que ya se han propagado fuera de la vejiga. A esto se le llama quimioterapia sistémica.
Muchos de los mismos medicamentos que se usan en la quimioterapia intravesical se administran también en la quimioterapia sistémica. Los más empleados son cisplatino; gemcitabina; carboplatino; MVAC, que combina metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino.
También se puede aplicar después de la cistectomía en pacientes con afectación tumoral de la grasa perivesical u órganos vecinos, afectación ganglionar, o en pacientes que ya tienen metástasis en el momento del diagnóstico y que no han sido operados. La inmunoterapia, es decir, el uso de medicamentos que ayuden al sistema inmunitario a reconocer y destruir las células cancerosas se emplea como segunda línea de tratamiento una vez que la enfermedad progresa a pesar de la quimioterapia, aunque cada vez hay más datos que apoyan su uso precoz.
En ocasiones, esta quimioterapia se administra como primer paso, antes de la cirugía, para reducir el tamaño del tumor en pacientes sin metástasis ganglionares ni viscerales, lo que se llama terapia neoadyuvante.
La quimioterapia también se puede administrar tras la extirpación del tumor con el propósito de destruir cualquier célula cancerosa que haya podido quedar después de la cirugía, lo que se llama terapia adyuvante.
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de la persona y de la dosis utilizada, pero pueden manifestarse en forma de fatiga, riesgo de infección, náuseas y vómitos, caída del cabello, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen tras finalizar el tratamiento.
Radioterapia:
La radioterapia utiliza rayos de intensidad modulada como parte de tratamiento multimodal para destruir las células cancerosas que no se detectaron durante la cirugía o como tratamiento paliativo de la hematuria incoercible (sangrado que no puede ser contenido).
La combinación de radioterapia y quimioterapia después de la cirugía transuretral de la vejiga en ocasiones puede erradicar en cáncer sin necesidad de recurrir a la cistectomía.