Cáncer de prostata
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Diagnóstico del cáncer de próstata
El cáncer de próstata es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la próstata. La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino cuya función es elaborar un líquido que es parte del semen. La próstata se ubica debajo de la vejiga y rodea parte de la uretra. Su tamaño es casi como el de una nuez.
La incidencia del diagnóstico de cáncer de próstata varía mucho entre las distintas zonas geográficas, pudiendo esto estar en relación con factores étnicos, envejecimiento de la población, pues dicha incidencia depende principalmente de la edad, y el uso rutinario del PSA para el screening de este tipo de tumor.
Los antecedentes familiares y étnicos se asocian a una mayor incidencia de cáncer de próstata, lo que sugiere una predisposición genética de la enfermedad. El cáncer de próstata hereditario se asocia con un inicio de la enfermedad de seis a siete años antes, pero la agresividad de la enfermedad y la evolución clínica no parecen diferir.
Tipos de cáncer de próstata según su fase o estadiaje
En función de si el tumor está localizado o no dentro de la próstata y de la presencia de metástasis, se puede clasificar el cáncer de próstata en diferentes estadios. Esta clasificación es importante porque, en función de la evolución del tumor, se podrán aplicar unos tratamientos u otros:
Cáncer de próstata localizado
Es aquel tipo de tumor que está dentro de la próstata y que no ha invadido ni ganglios ni ha producido metástasis. Es curable en una gran proporción, y los tratamientos más indicados en esta situación son la cirugía (prostatectomía radical, radioterapia externa, tratamiento focal o vigilancia activa). Por tanto, el pronóstico es muy bueno.
Cáncer de próstata localmente avanzado
Se trata de aquel tumor de próstata que ha “salido” de la próstata o ha producido afectación de ganglios linfáticos vecinos, pero no ha producido metástasis. Es un tumor aún curable, pero debemos aplicar cirugía (prostatectomía y linfadenectomía) o radioterapia y hormonoterapia. El tratamiento focal no está indicado. El pronóstico es intermedio, pero es un tumor curable.
Cáncer de próstata con metástasis
Cuando el tumor produce metástasis en otros órganos o en los huesos, el cáncer de próstata no se considera curable. Será necesario tratamiento sistémico (hormonoterapia o quimioterapia sistémica). Cada vez disponemos de más tratamientos que permiten contener la enfermedad durante periodos muy largos de tiempo.
Complicaciones del cáncer de próstata
El cáncer de próstata y algunos de sus tratamientos pueden llevar asociadas diversas complicaciones:
Incontinencia urinaria.
Al realizar una prostatectomía radical, en ocasiones puede aparecer incontinencia urinaria o pérdida de orina involuntaria. Para evitar que esto ocurra, es aconsejable realizar ejercicios de rehabilitación previos a la cirugía y retomarlos de forma precoz tras la intervención. En caso de que aparezca incontinencia urinaria tras la cirugía, se debe tratar de manera escalonada, con rehabilitación, implante de malla suburetral o, incluso, implante de esfínter urinario artificial.
Disfunción eréctil o impotencia.
La función eréctil se puede ver afectada por el tratamiento que se emplee para el cáncer de próstata, ya sea la cirugía, la radiación o las terapias hormonales. Para tratar la disfunción eréctil hay multitud de opciones terapéuticas, desde medicamentos, pasado por dispositivos de vacío que ayudan a lograr la erección, hasta cirugías de implante de prótesis de pene.
Síntomas del cáncer de próstata
El cáncer de próstata no suele producir sintomatología. La mayoría de las veces se diagnostica antes de que llegue a producir algún efecto. Las manifestaciones que suele presentar un hombre con un tumor prostático son secundarias a la hiperplasia benigna de próstata, que suele coexistir con el mismo:
- Dolor al orinar (disuria).
- Aumento de la frecuencia miccional.
- Chorro flojo.
- Sensación de evacuación incompleta.
- Micción entrecortada.
- Urgencia o imperiosidad miccional.
- Sangre en la orina (hematuria).
- Sangre en el semen (hemospermia)
En algunos casos, el cáncer de próstata puede debutar en estadios avanzados. Es esas ocasiones, el tumor puede provocar sintomatología local como:
- Sangrado en la orina.
- Gran dificultad miccional.
- Dolor perineal.
- En algunos casos, puede llegar a invadir el recto y producir estreñimiento o alteraciones en el hábito deposicional.
- Si el tumor afecta la vejiga, puede acrecentarse la urgencia miccional, la frecuencia miccional y las molestias urinarias.
- Si el tumor alcanza el trígono vesical, se puede producir obstrucción del uréter y, consecuentemente, dolor lumbar, cólico, dilatación ureteral o, incluso, anulación de ese riñón.
- Si existe afectación ósea se puede producir dolor óseo e incluso fracturas patológicas, aunque esta situación es inhabitual.
Causas de Cáncer de Próstata
No se conocen las causas del cáncer de próstata pero el principal factor de riesgo para desarrollarlo es la edad. Existen algunas asociaciones entre factores raciales (más común en raza negra) con mayor diagnóstico de cáncer de próstata. Además, parece existir una asociación clara entre algunas mutaciones, como los portadores de los genes BRCA1 y BRCA2, y la posibilidad de desarrollar cáncer prostático.
Por otro lado, parecen existir factores dietéticos, como la obesidad, la diabetes, el consumo de alcohol, el consumo excesivo de carne roja y las dietas con alto porcentaje de alimentos grasos, fritos y lácteos, y procesados.
El tomate, los licopenos y la soja parecen ser protectores. Es discutible la relación entre algunos micronutrientes (Selenio y Vitamina E) con el desarrollo del tumor de próstata.
Diagnóstico del cáncer de próstata
El cáncer de próstata no presenta síntomas en sus fases iniciales. Por este motivo, es muy importante acudir al urólogo para un diagnostico temprano del cáncer de próstata mediante las siguientes pruebas:
Determinación de PSA.
Es un análisis de sangre en el que se determina el nivel de PSA (prostate specific antigen), una sustancia que la próstata produce naturalmente. No existen valores normales de PSA, sino que hay que considerar edad, tamaño de próstata y número de biopsias previas. En general, se considera que un PSA menor de 1 es óptimo a cualquier edad. Si se encuentra un PSA mayor a 2,5 podría ser signo de que hay una infección, una inflamación un agrandamiento o un cáncer de próstata.
Tacto rectal.
Se realiza para explorar la consistencia y tamaño de la próstata. En caso de encontrar alguna irregularidad en la textura, la forma o el tamaño de la glándula, se podría necesitar la realización de otras pruebas.
Examen de orina.
Se extrae una muestra de orina para determinar si hay hematuria (sangre en la orina) o alguna otra anomalía.
Pruebas complementarias
Si se detecta alguna anormalidad en las pruebas anteriores, se puede indicar la realización de otras pruebas, como las siguientes, para determinar si se tiene cáncer de próstata:
Resonancia nuclear magnética multiparamétrica de próstata.
Es una prueba no invasiva en la que se obtienen múltiples imágenes de la próstata y de su comportamiento. La RNM arroja un riesgo de albergar cáncer de próstata -la clasificación de PIRADS- que oscila entre 1 (muy bajo) y 5 (muy alto). Esta técnica permite, además, visualizar únicamente aquellos tumores que van a tener significación clínica o van a poner en riesgo la vida del paciente. La RNM proporciona también información muy útil del tamaño tumoral, el tamaño de la próstata, la estadificación del tumor, su localización exacta en la próstata, etc.
Biopsia de próstata:
Consiste en la inserción de una aguja fina en la próstata con la intención de extraer parte de su tejido celular y analizarlo. Este análisis permite confirmar o descartar la presencia de células cancerosas en la próstata.
Biopsia de próstata mediante fusión de imágenes.
Cuando existe una lesión PIRADS grado 3 o superior se suele realizar una biopsia guiada por ecografía en la que se genera un modelo en 3D en tiempo real, guiando la toma de muestras gracias a las imágenes de la RNM. Esta prueba permite saber exactamente qué tumor hay, hasta dónde llega y su grado de agresividad para poder diseñar un tratamiento personalizado a cada paciente. La biopsia de próstata por fusión no solo permite la fusión de imágenes de la resonancia nuclear magnética multiparamétrica (RNM), sino también las imágenes de un PET, con las que se puede hacer una valoración funcional del tumor.
Microultrasonidos.
Se trata de una nueva tecnología que permite sustituir la resonancia nuclear magnética multiparamétrica (RNM). Permite la visualización de la próstata en tiempo real y biopsias guiadas. De esta forma, se pueden detectar tumores que la resonancia magnética no percibe y facilita la visualización de la zona periférica de la próstata. En caso de detectar un área sospechosa al hacer la prueba, se puede realizar una biopsia en el mismo momento.
¿Cómo conocer el grado en el que se encuentra el cáncer de próstata?
Cuando la biopsia confirma la existencia de un cáncer de próstata, el siguiente paso es determinar su nivel de agresividad (grado). Un mayor grado indica un cáncer más agresivo con mayor probabilidad de metastatizar o propagarse rápidamente. Con el fin de determinar la agresividad del tumor, las técnicas utilizadas incluyen:
Puntuación de Gleason.
Es el sistema más frecuente de determinación de los grados del cáncer de próstata y ayuda a separar los tumores menos agresivos de los más agresivos. El grado es un número del 1 al 5, siendo 1 el patrón más bien diferenciado (se parece más a las células normales) y 5 el más pobremente diferenciado (se ve más anormal). Se asigna un grado primario a las células tumorales que constituyen la mayoría del tumor y un grado secundario a las células que constituyen una minoría del tumor. La puntuación de Gleason es, por tanto, la suma de estos dos grados más dominantes. De modo que el rango potencial de las puntuaciones de Gleason es de 2 (1+1), cáncer no agresivo, a 10 (5+5), cáncer muy agresivo.
¿Cómo saber si hay metástasis del cáncer de próstata?
Una vez que se haya confirmado el diagnóstico, si hay sospecha de que el cáncer puede haberse extendido más allá de la próstata, pueden recomendarse pruebas de diagnóstico por imágenes como TAC abdominal y Gammagrafía ósea para descartar la presencia de afectación de ganglios linfáticos, afectación de órganos y metástasis ósea.
Tratamiento del Cáncer de Próstata
El tratamiento del cáncer de próstata depende del estadio de la enfermedad, del perfil del paciente y de la agresividad del tumor. En ROC Clinic apostamos por un enfoque personalizado y multidisciplinar basado en la evidencia científica, que nos permite ofrecer las mejores opciones terapéuticas a cada paciente.
Existen diversas modalidades de tratamiento para el cáncer de próstata según el caso:
Tumores con buen pronóstico y no agresivos:
Vigilancia activa
En algunos casos, un cáncer de próstata de buen pronóstico y no agresivo puede no necesitar un tratamiento inmediato y ser simplemente controlado. La vigilancia activa puede ser una opción para el cáncer que no provoca síntomas, que se limita a una pequeña zona de la próstata y que se espera que crezca muy lentamente. Únicamente se tratará si se detecta que la agresividad del cáncer está aumentando y va a empezar a poner en riesgo la vida del paciente. Sin embargo, vigilar estrechamente este tipo de tumores, no significa ‘no hacer nada’, pues, en primer lugar, hace falta un mapeo completo de la próstata en la que no debe existir tumor de alto riesgo, y el paciente debe entender los pros y contras de esta estrategia. En segundo lugar, el control de los hombres en esta situación es realmente exhaustivo, usando resonancias de próstata y biopsias de control, además de urólogos altamente especializados en uro-oncología.
El principal beneficio es la ausencia de efectos secundarios. Entre las desventajas está el hecho de que los pacientes han de realizarse muchas pruebas, algunas de ellas invasivas como son las biopsias prostáticas.
Tumores con buen pronóstico que pueden tratarse localmente:
Terapia Focal
Crioterapia.
La crioterapia o crioablación utiliza temperaturas muy bajas para destruir las células cancerígenas. Mediante unas agujas que se colocan por vía transperineal en las zonas a tratar, se consigue congelar el área de la próstata deseada y destruir todo el tejido tumoral.
HIFU
Los ultrasonidos focalizados de alta intensidad consiguen el mismo efecto lesivo sobre las zonas tumorales, pero gracias al calor que un dispositivo de ultrasonido es capaz de concentrar en el tejido de la próstata y hacer que muera, sin afectar a otros tejidos adyacentes.
Electroporación.
La electroporación permite también preservar al máximo las estructuras sanas vecinas a la lesión tumoral a tratar. Por vía transperineal, se colocan varias agujas entre las que se desarrolla una diferencia de potencial eléctrico. Así, se administran una serie de pulsos eléctricos cortos y de alto voltaje, que tienen efecto destructivo selectivo sobre las células cancerosas de la lesión a tratar.
Tumores agresivos:
Prostatectomía radical (cirugía)
En los casos en los que el tumor es agresivo y no es posible tratarlo de manera más conservadora, la alternativa más curativa es la cirugía. El tratamiento quirúrgico o cirugía del cáncer de próstata consiste en la extracción completa de la glándula prostática y los tejidos circundantes, extrayendo también, en algunos casos, los ganglios linfáticos del área pélvica. Es una opción para tratar el cáncer que está limitado a la próstata. En ocasiones, la cirugía se recomienda combinada con otros tratamientos para tratar un tumor de próstata avanzado.
Se puede realizar por varios abordajes como son:
Abierto.
En la cirugía abierta o cirugía retropúbica, el cirujano realiza una incisión larga en parte baja del abdomen para tener acceso a la glándula prostática y extirparla.
Laparoscópico.
En el abordaje laparoscópico, el cirujano hace pequeñas incisiones por las que se introducen instrumentos quirúrgicos y una cámara de video (laparoscopio) para observar dentro del abdomen durante el procedimiento.
Robótico.
Durante la prostatectomía radical asistida por robot, los instrumentos quirúrgicos se conectan a un dispositivo mecánico (robot) y se insertan en el abdomen a través de varias incisiones. El cirujano se sienta frente a una consola y usa los controles manuales para guiar el robot y mover los instrumentos.
Actualmente, en ROC Clinic, contamos con los dos sistemas robóticos disponibles: da Vinci (de Intuitive Surgical) y Hugo (Medtronic), siendo el primer centro de España en incorporar este último robot. La tecnología robótica traduce los movimientos del cirujano, mejorando la ergonomía y reduciendo el temblor. Además, permite una visión real tridimensional del campo operatorio con una gran calidad de imagen que garantiza claridad y precisión de los detalles.
No obstante, ninguno de los anteriores abordajes ha demostrado ser superior a los otros en términos de control oncológico y mejor preservación de la función miccional o sexual del paciente. Si bien es cierto que, tanto la cirugía laparoscópica como la cirugía robótica, han demostrado disminuir el sangrado y la estancia hospitalaria del paciente.
Estos procedimientos duran entre 2 y 4 horas aproximadamente y se realizan bajo anestesia general.
Radioterapia
La radioterapia es la administración de radiaciones ionizantes para el tratamiento del cáncer, ya que utiliza energía de alta potencia para destruir las células cancerosas. Los tratamientos con radioterapia se pueden administrar solos o combinados con la cirugía.
En el caso del cáncer de próstata, existe una modalidad llamada braquiterapia, indicada únicamente en pacientes que padecen tumores de bajo riesgo, que consiste en insertar semillas radioactivas en la glándula prostática. Estas semillas administran una dosis baja de radiación durante un periodo prolongado.
También se puede aplicar la radioterapia externa a través de máquinas. Esta es una opción para tratar el cáncer que está limitado a la próstata y puede ayudar a ralentizar el crecimiento del tumor prostático que se disemina a otras zonas del cuerpo, como los huesos, y aliviar síntomas, como puede ser el dolor. En la radioterapia de haz externo, el paciente se acuesta sobre una camilla mientras una máquina se mueve alrededor de su cuerpo, dirigiendo haces de energía de alta potencia (rayos X o protones) al cáncer de próstata.
Terapia Hormonal
La testosterona (hormona sexual masculina) está relacionada directamente con la evolución del cáncer de próstata. En este sentido, la terapia hormonal se emplea para reducir los niveles de testosterona en el organismo o para bloquear sus efectos en la próstata. Con la supresión de esta hormona se produce una regresión del tumor.
El tratamiento de deprivación hormonal suele indicarse asociado a radioterapia o cuando la enfermedad está diseminada.
¿Cómo elegir el tratamiento adecuado?
Cada diagnóstico es único. Elegir el tratamiento adecuado para el cáncer de próstata depende de varios factores que deben evaluarse de forma personalizada por un equipo médico especializado. No existe una única opción válida para todos los pacientes. Nuestros especialistas valorarán de forma integral su caso y le explicará las opciones disponibles, los beneficios y posibles efectos secundarios.